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A medida que el coronavirus se desata en todo el mundo, los ventiladores que bombean oxígeno a los pulmones de los pacientes críticos han sido adoptados como la mejor esperanza para salvar vidas.
Pero el temor a la escasez de ventiladores ha desatado una ola de experimentación en hospitales de todo el país que está dando lugar a algunas alternativas prometedoras para ayudar a mantener a los pacientes.
Los médicos del Hospital de la Universidad de North Shore en Long Island han estado utilizando máquinas diseñadas para personas con apnea del sueño para mantener la respiración de muchos pacientes con coronavirus, y los ingenieros de la Universidad de Nueva York han transformado los secadores de peluquería con capucha en cámaras personales de presión negativa que entregan oxígeno y limitan el propagación del virus en aerosol, reduciendo los riesgos de infección para los trabajadores de la salud y otros pacientes.
Los neumólogos de todo el país han recurrido a una intervención notablemente simple: voltear a los pacientes sobre su estómago, lo que mejora notablemente los niveles de oxígeno para las personas con dificultad respiratoria.
Los médicos dicen que estas y otras intervenciones ad hoc han permitido que muchos hospitales resistan El aumento de pacientes desesperadamente enfermos en las últimas semanas, y puede haber ayudado a evitar la grave escasez de ventiladores y el racionamiento que algunos temían pero que no han sucedido.
“Algunas de estas son intervenciones en el campo de batalla que normalmente no usaríamos en los hospitales, pero esta crisis ha sido un estímulo increíble para la creatividad y la colaboración”, dijo el Dr. Greg Martin, neumólogo en Atlanta y presidente electo de la Sociedad de Críticos. Cuidado de la medicina. “Lo bueno de esto es que estamos aprendiendo mucho y esperamos que algo de esto se traduzca en cosas que podamos usar en el futuro”.
Las innovaciones también se han visto impulsadas en parte por las pésimas tasas de supervivencia de los pacientes con respiradores; En la ciudad de Nueva York, el 80 por ciento de los pacientes con coronavirus ventilados no sobrevivieron.
Los médicos siempre han visto los ventiladores como último recurso para pacientes con dificultad respiratoria, pero muchos médicos en la primera línea del coronavirus están descubriendo que las intervenciones no invasivas pueden mantener a los pacientes fuera de las máquinas y mejorar los resultados.
La pandemia también está revolviendo la sabiduría previamente aceptada sobre síndrome de dificultad respiratoria aguda, o SDRA, una condición marcada por niveles de oxígeno peligrosamente bajos. La condición, un sello distintivo alarmante de Covid-19 grave, ocurre cuando el fluido que inunda pequeños sacos de aire en lo profundo del pulmón interfiere con la capacidad del cuerpo para llevar oxígeno a los órganos vitales.
Pero durante el último mes, muchos médicos dicen que los pacientes de Covid-19 con bajos niveles de oxígeno que aún respiran solos los desconciertan. Algunos trabajadores de la salud han informado que se preocupan por los pacientes con tasas de saturación de oxígeno en los años 70 y 80, algo por debajo del 93 por ciento es motivo de preocupación, pero sus frecuencias cardíacas y la función cerebral eran relativamente normales.
“Ha sido una experiencia muy humillante lidiar con una nueva enfermedad, donde no estamos seguros de si los tratamientos que estamos utilizando son beneficiosos”, dijo el Dr. Anthony S. Lubinsky, director médico de atención respiratoria de NYU Langone Health. “Los datos todavía no están allí, pero nos damos cuenta de que un ventilador por sí solo a menudo no es suficiente para salvar a los pacientes con SDRA”.
La intubación, que consiste en insertar un tubo de respiración en los pulmones, conlleva innumerables riesgos. Los pacientes deben estar muy sedados, y muchos permanecen atados a la máquina durante semanas. También necesitan ser monitoreados de cerca las 24 horas del día, un desafío para los hospitales que enfrentan una avalancha de pacientes y una escasez de especialistas en respiración.
Retirar a los pacientes de un ventilador presenta sus propias dificultades porque la ventilación prolongada puede causar lesiones pulmonares graves, pero retirar el soporte respiratorio demasiado pronto puede resultar mortal.
“Nunca querrás intubar a un paciente a menos que sea absolutamente necesario”, dijo la Dra. Susan R. Wilcox, jefa de cuidados críticos en medicina de emergencia. en el Hospital General de Massachusetts.
Aún así, muchos médicos creen que la intubación ofrece la mejor esperanza para salvar a los pacientes más gravemente enfermos. En las últimas semanas, cuando los pacientes de Covid-19 inundaron hospitales en Nueva York, el Dr. Hugh Cassiere, neumólogo de Northwell Health, se dio cuenta de que los cientos de máquinas de respiración menos sofisticadas conocidas como dispositivos CPAP y BiPAP que acumulan polvo en los cuartos de almacenamiento del hospital podrían ayudar a los médicos. capear el déficit de un ventilador. Los dispositivos del tamaño de una lonchera son familiares para los millones de estadounidenses con apnea del sueño, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otros trastornos respiratorios.
Durante varios días, el Dr. Cassiere y sus colegas descubrieron cómo convertir las máquinas en ventiladores improvisados, en parte mediante el uso de adaptadores impresos en 3D para conectar las máquinas a los tubos endotraqueales y agregar filtros HEPA que capturan el virus emitido durante la exhalación. .
Aproximadamente 100 pacientes en el Hospital de la Universidad de North Shore se han mantenido con éxito en las máquinas, y el Dr. Cassiere dijo que también los ha utilizado en pacientes con otras enfermedades para liberar ventiladores de cuidados críticos para pacientes con Covid-19. “Prefiero tener ventiladores viejos más regulares, pero esta podría ser una opción viable si un hospital se está agotando”, dijo.
El entusiasmo por las máquinas se ha extendido. Funcionarios de salud de Rhode Island anunciaron el martes Una campaña que pide a los residentes que dejen sus dispositivos no utilizados en las estaciones de bomberos de todo el estado.
Muchos hospitales los están utilizando para aumentar los niveles de oxígeno sin recurrir a la intubación. Los dispositivos, dicen los médicos, han sido especialmente útiles para pacientes con coronavirus con función pulmonar moderadamente deteriorada. La presión de aire positiva que bombean expulsa el líquido en los pulmones dañados, lo que permite que los alvéolos absorban mejor el oxígeno, dicen los especialistas respiratorios.
El Sistema de Salud Mount Sinai en Nueva York está modernizando 200 máquinas respiratorias donadas por Tesla. Esos dispositivos, fabricados por ResMed y conocidos como VPAP, o presión positiva variable de las vías respiratorias, se han reconfigurado para atrapar los contagios exhalados. En caso de apuro, las máquinas renovadas también pueden servir como bombas de aire para la intubación.
El Dr. Charles A. Powell, director del Instituto Respiratorio Nacional de Salud Judía Mount Sinai, dijo que las máquinas no eran lo suficientemente potentes como para ayudar a los pacientes con dificultad respiratoria grave, aunque parecen proporcionar alivio a los pacientes con coronavirus con problemas respiratorios moderados. Dijo que el hospital ha comenzado un estudio aleatorio para ver si las máquinas que usan una máscara facial simple podrían ser utilizadas en el hogar por personas que no están lo suficientemente enfermas como para ser hospitalizadas.
La desventaja, dijo, es el riesgo de infectar a otros en el hogar porque las máscaras no filtran el virus exhalado. “Si es posible, una persona que no está enferma debe permanecer fuera de la habitación mientras la máquina CPAP está funcionando”, dijo.
Algunos médicos desconfían de los dispositivos alternativos. El Dr. Wilcox de Mass General citó un estudio de 2017 que encontró que hasta el 80 por ciento de los pacientes con dificultad respiratoria moderada que estaban conectados a máquinas CPAP dañaron sus pulmones al respirar profundamente durante un período prolongado de tiempo. El riesgo fue especialmente pronunciado en pacientes más jóvenes. La Dra. Wilcox dijo que prefiere dar oxígeno a los pacientes con coronavirus a través de un tubo colocado debajo de las fosas nasales.
“Probablemente hay un subconjunto de pacientes que podrían beneficiarse de las máquinas CPAP, pero el desafío es cómo determinar rápidamente quiénes son”, dijo.
El Dr. Wilcox también se ha visto alentado por el posicionamiento propenso, una intervención que consiste en convertir a los pacientes en dificultad respiratoria sobre su estómago. La práctica, utilizada durante mucho tiempo para aumentar la oxigenación en pacientes con ventilación mecánica, ha sido sorprendentemente beneficiosa para los pacientes con Covid-19 que no están intubados. La maniobra funciona abriendo partes de los pulmones que están comprimidas mientras está acostado boca arriba.
“Todo es anecdótico en este momento, pero los pacientes nos dicen que se sienten mejor”, dijo el Dr. Wilcox. “Es simplemente fascinante”.
Otra alternativa intrigante es una campana de presión positiva que se ajusta sobre la cabeza del paciente para evitar la propagación de agentes patógenos mientras empuja el aire hacia los pulmones. Las capuchas, que se parecen a algo de “2001: Una odisea del espacio”, han sido ampliamente utilizadas por los médicos en Italia y China en su batalla contra Covid-19.
Durante el mes pasado, ingenieros y médicos en los Estados Unidos se han apresurado a diseñar diseños para dispositivos similares, aunque aún no han sido aprobados por F.D.A. Las campanas se pueden conectar a una máquina de CPAP o a las líneas centrales de oxígeno comunes en la mayoría de los hospitales estadounidenses.
Mientras atendía a pacientes con coronavirus el martes pasado en el Centro Médico de la Universidad de Chicago, la Dra. Bhakti Patel notó que un hombre de unos 50 años luchaba por respirar. Su nivel de oxígeno había caído al 85 por ciento y estaba tomando 30 respiraciones por minuto; ocho a 10 respiraciones por minuto se considera normal. “Simplemente no se puede sostener eso”, dijo el Dr. Patel, un neumólogo.
No mucho después de colocar una capucha sobre su cabeza, el nivel de oxígeno del paciente alcanzó el 100 por ciento, dijo.
Durante las últimas semanas, una docena de pacientes que estaban a punto de necesitar intubación han estado usando los cascos ventilados, y los primeros resultados han sido prometedores. Un paciente ha sido dado de alta, otro ha abandonado el I.C.U. y se espera que otros dos abandonen el I.C.U. esta semana. Solo un paciente que probó el casco tuvo que ser intubado.
“Soy cautelosamente optimista”, dijo el Dr. Patel, coautor de Un estudio de 2016 que encontró que los cascos ayudaron a evitar la intubación en el 80 por ciento de los pacientes con SDRA y redujo significativamente la mortalidad.
Durante la semana pasada, los hospitales de todo el país también comenzaron a experimentar con los cascos. En uno, en Oakland, California, las enfermeras han estado armando los cascos de las partes que ordenaron en Internet.
Dr. Giacomo Bellani, médico de cuidados críticos en el Hospital San Gerardo y la Universidad de Milán Bicocca en Italia, quien ha estudiado el uso de los cascos en pacientes con SDRA, también es un refuerzo durante mucho tiempo. Dijo que fueron ampliamente adaptados en la década de 1980 por médicos italianos que lidiaron con la escasez crónica del país en I.C.U. camas
Las capuchas han sido una medida crucial para los hospitales del norte de Italia inundados por pacientes con coronavirus que luchan por respirar. Aún así, el Dr. Bellani dijo que no eran una panacea para los más desesperadamente enfermos.
“Las campanas pueden hacerte ganar tiempo cuando te faltan I.C.U. camas “, dijo. “Pero hay un inconveniente porque en algunos pacientes simplemente pospones la intubación y cuanto mayor es el retraso, mayor es el riesgo de que algunos pacientes no lo logren”.
Rukmini Callimachi, Tara Parker-Pope y Rachel Abrams contribuyeron con informes.
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