¿Quién debe ser salvado primero? Los expertos ofrecen orientación ética


¿Cómo deciden los médicos y los hospitales quién recibe un tratamiento que puede salvar vidas y quién no?

Se ha pensado mucho en tal situación, mucho antes de la escasez crítica de la pandemia de coronavirus.

“Sería irresponsable en este punto no estar preparado para tomar decisiones trágicas sobre quién vive y quién muere”, dijo el Dr. Matthew Wynia, director del Centro de Bioética y Humanidades de la Universidad de Colorado.

Enfrentando este dilema recientemente, quien recibe un respirador o una cama de hospital, los médicos italianos buscaron un consejo ético y se les dijo que consideraran un enfoque que se basara en principios utilitarios.

En términos simples, un enfoque de utilitarismo maximizaría la salud general al dirigir la atención hacia aquellos que tienen más probabilidades de beneficiarse de ella. Si tuviera solo un ventilador, sería para alguien más propenso a sobrevivir en lugar de alguien que se considere poco probable que lo haga. No iría al paciente que ingresó por primera vez, y no se asignaría a través de un sistema de lotería. (Si existen vínculos dentro de las clases de personas, entonces los especialistas en ética recomiendan una lotería, elegir al azar).

En un artículo publicado en The New England Journal of Medicine publicado el lunes, el Dr. Ezekiel Emanuel, vicedirector de iniciativas globales y presidente del Departamento de Ética Médica y Política de Salud de la Universidad de Pennsylvania, y sus colegas ofrecen formas de aplicar principios éticos al racionamiento. en la pandemia de coronavirus. Estos también son utilitarios, favorecen a aquellos con las mejores perspectivas para la vida restante más larga.

Además, dicen que es necesario priorizar la salud de los trabajadores de atención médica de primera línea para maximizar el número de vidas salvadas. Podemos enfrentar una escasez de tales trabajadores, y algunos ya han caído enfermos.

En un artículo reciente en The New York Times, un investigador británico dijo: “Hay argumentos sobre la valoración de los jóvenes sobre los viejos con los que personalmente me siento muy incómodo”, y agrega: “¿Es realmente más valioso un joven de 20 años que un ¿Tiene 50 años o los de 50 años son realmente más útiles para su economía, porque tienen experiencia y habilidades que los de 20 años no tienen?

El Dr. Emanuel no estuvo de acuerdo con esa interpretación: “El joven de 20 años ha vivido menos años de vida; han sido privados de una vida plena. Si tienen pronósticos más o menos comparables, entonces el hecho de que el joven de 20 años no haya tenido una vida plena cuenta a su favor para obtener recursos escasos “.

Algunas organizaciones, agencias estatales y federales han anticipado desafíos como estos y han desarrollado recursos y guías para hospitales y sistemas de salud.

El Centro Hastings ha comisariado Una lista de recursos que las instituciones de atención médica pueden utilizar para prepararse para responder al coronavirus, incluida la escasez. En 2015, el Departamento de Salud de Nueva York publicó un informe sobre los problemas logísticos, éticos y legales de la asignación de ventiladores durante una escasez creada por una pandemia. Este y muchos otros planes de los estados se basan en la orientación del Ministerio de Salud de Ontario sobre cuidados críticos durante una pandemia.

Las agencias federales de salud, incluido el Departamento de Asuntos de Veteranos y el Departamento de Salud y Servicios Humanos, también han publicado una guía que incluye enfoques para la asignación de recursos escasos durante una pandemia.

Un estudio en Chest en abril de 2019 imaginó una pandemia de flulike de 1918 en la que no había suficientes I.C.U. camas y ventiladores para satisfacer la demanda. Los autores participaron en grupos focales en Maryland sobre puntos de vista sobre cómo racionar la atención. ¿La preferencia de los grupos focales? Dirija los recursos a aquellos con las mayores posibilidades de supervivencia y los períodos de vida más largos restantes; en otras palabras, también el enfoque pragmático utilitario. Este estudio surgió del trabajo para un informe de Maryland sobre la asignación de recursos médicos escasos durante una emergencia de salud pública.

“La clave es ser transparente sobre los principios, salvar tantas vidas como sea posible y garantizar que no haya consideraciones como el dinero, la raza, el origen étnico o la influencia política que se destinen a la asignación de recursos que salvan vidas, como los ventiladores”, dijo el Dr. Tom Frieden, presidente y CEO de Resolver para salvar vidas y ex director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Otro principio recomendado por los especialistas en ética médica es tomar decisiones difíciles de manos de los médicos de primera línea. En cambio, haga que los oficiales dedicados al triaje decidan. Además, las decisiones deben estar libres de consideraciones financieras o del estado social de los pacientes, algo que parece haber sido violado en la provisión de pruebas de coronavirus a N.B.A. jugadores, por ejemplo.

“Desde el punto de vista ético, el racionamiento por capacidad de pago es la peor forma de asignar recursos médicos escasos en una emergencia”, dijo el Dr. Jerry La Forgia, director técnico de Aceso Global y ex especialista en salud líder del Banco Mundial.

Sin embargo, precisamente este tipo de racionamiento es común en el sistema de salud de EE. UU. Durante tiempos más normales.

Los economistas de la salud también han pensado profundamente en cómo asignar recursos finitos de atención médica, por ejemplo, en los presupuestos gubernamentales. A menudo hay ganadores y perdedores en estos cálculos, algunos tratamientos cubiertos y otros no, pero no siempre son identificables individualmente.

Durante una pandemia, los ganadores y perdedores son claramente identificables. Están justo en frente del médico al mismo tiempo. “Esto traslada la carga ética y emocional de la sociedad o el gobierno al clínico”, dijo Christopher McCabe, economista de salud y director ejecutivo y C.E.O. del Instituto de Economía de la Salud en Alberta, Canadá. “No hay una manera perfecta de elegir quién recibe el tratamiento que salva vidas. En momentos como estos, la sociedad puede ser más indulgente con la toma de decisiones utilitarias ”.

La historia ofrece ejemplos de valores competitivos. Durante la Segunda Guerra Mundial, los soldados recibieron penicilina antes que los civiles. En Seattle, en la década de 1960, el valor social se encontraba entre los criterios utilizados para racionar las máquinas de diálisis.

En 2005, el huracán Katrina causó una grave escasez bajo condiciones de emergencia en los centros de salud de Louisiana. “Los trabajadores de la salud se vieron obligados a inventar cosas a medida que avanzaban, lo que equivale a decisiones de vida o muerte”, dijo el Dr. Wynia. “Esto fue ampliamente visto como desafortunado para pacientes, médicos, y no como lo que queremos como sociedad”.

Hoy en día, hay una mayor demanda de algunos órganos para trasplantes que la capacidad de suministro. United Network for Organ Sharing es un sistema para priorizar a los pacientes para trasplantes. Combina la condición médica, el tiempo de espera y el pronóstico en un sistema de puntuación que varía según el tipo de órgano.

“Tiene elementos de utilitarismo”, dijo David Vanness, profesor de Política y Administración de Salud en Penn State. “Pero no está diseñado para la urgencia de una pandemia”.

En particular, la sociedad ha tenido tiempo de considerar cómo cubrir la atención de los pacientes que necesitan trasplantes. Los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal son elegibles para Medicare a cualquier edad, por ejemplo.



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