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Cuando llegue enero, puede que haya muchas más personas como Mary Prochaska.

La Sra. Prochaska, de 73 años, trabajadora social jubilada en Chapel Hill, Carolina del Norte, tiene una enfermedad renal crónica avanzada y depende de la diálisis para filtrar los desechos de su sangre mientras espera un trasplante de riñón, el segundo. Pero ya no visita un centro de diálisis tres veces por semana, el tratamiento estándar. Allí, enfermeras y técnicos la monitorearon durante cuatro horas mientras una máquina limpiaba su sangre.

En cambio, ha optado por la diálisis en casa. “Es más fácil para su cuerpo y mejor para su salud”, dijo. “Y mucho mejor que exponerse a lo que sea que pueda obtener por estar en un grupo de personas” en un centro durante una pandemia.

Con la ayuda de su esposo, la Sra. Prochaska realiza diálisis peritoneal; después de que un cirujano le implantó un tubo en el costado, su revestimiento abdominal actúa como filtro. Después de entrenarse durante un par de semanas, comenzó a usar una máquina doméstica llamada cicladora para eliminar el exceso de líquido y las impurezas.

“Automáticamente hace el bombeo hacia adentro y hacia afuera, cinco veces por noche, mientras duerme”, dijo. “Cuando te levantas, has terminado. Es como tener una vida normal “.

Hasta ahora, su único efecto secundario desagradable es la fatiga, que a veces requiere descansos por la tarde. Una empresa llamada TruBlu Logistics entrega los estuches de solución, tubos y otros suministros, y Medicare cubre los costos, que son considerablemente más bajos que los de la diálisis en el centro.

En 2017, según el En el Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos, el 14.5 por ciento de los beneficiarios de Medicare tenían enfermedad renal crónica, aumentando drásticamente con la edad del 10.5 por ciento de las personas de 65 a 74 a casi una cuarta parte de los mayores de 85. Casi la mitad de los pacientes de diálisis tenían más de 65 años.

Durante décadas, los defensores de la salud y muchos nefrólogos han animado a más pacientes a considerar la diálisis domiciliaria. Pero ese año, de 124,500 pacientes con enfermedad renal avanzada recién diagnosticada (también llamada enfermedad renal en etapa terminal), solo el 10 por ciento comenzó la diálisis peritoneal como lo hizo la Sra. Prochaska.

Otro 2 por ciento recurrió a la hemodiálisis en el hogar, eliminando los desechos con máquinas adaptadas a las que se usan en los centros.

Todos los demás que comenzaron la diálisis fueron a un centro de diálisis, probablemente propiedad de una de las dos corporaciones que dominan la industria, DaVita o Fresenius.

Este otoño, sin embargo, Medicare anunció un programa obligatorio destinado a transformar ese sistema, que cubre alrededor del 30 por ciento de los beneficiarios con enfermedad renal crónica avanzada, cerca de 400.000 personas. A partir del 1 de enero, utilizará bonificaciones de pago, y luego multas, para tratar de aumentar la proporción de pacientes que utilizan diálisis en el hogar y reciben trasplantes.

Incluso los expertos sin amor por la administración saliente han calificado este enfoque como el mayor cambio para los pacientes renales desde 1972, cuando Richard M. Nixon firmó una legislación que proporciona cobertura de Medicare para quienes padecen insuficiencia renal, independientemente de su edad.

“Esto es audaz”, dijo Richard Knight, receptor de trasplantes y presidente de la Asociación Estadounidense de Pacientes Renales. “Hay muchos incentivos para que los proveedores hagan cosas que tradicionalmente no han hecho”.

“Creo que tendrá un impacto realmente profundo en el cuidado de los riñones”, dijo el Dr. Abhijit Kshirsagar, nefrólogo y director del programa de diálisis de la Universidad de Carolina del Norte.

Los estudios han encontrado que los pacientes de diálisis domiciliaria reportan un mayor sentido de independencia y autonomía, con horarios más flexibles que facilitan el trabajo o los viajes. Experimentan una mejor calidad de vida. Entonces, ¿por qué tan pocos lo eligen?

Algunos pacientes comienzan la diálisis cuando una crisis de salud los envía a una sala de emergencias. Con escaso tiempo para explorar la decisión o realizar la formación necesaria para dializarse en casa, terminan en centros.

Pero muchos no parecen saber que tienen alternativas. En un estudio de 2016, casi la mitad de los pacientes que recibieron hemodiálisis en el centro dijeron no había sido su elección.

“Hay pacientes que no saben que pueden someterse a diálisis en casa”, dijo la Dra. Suzanne Watnick, directora médica de Northwest Kidney Centers en Seattle. “Para mí, eso es una farsa. Los pacientes que han recibido educación sobre las diferentes modalidades tienen una tasa notablemente más alta de participación en la diálisis domiciliaria “.

Pero la formación que reciben los médicos puede no enfatizar esa opción. Además, una vez que los pacientes se acostumbran a un centro, “donde todo se hace por usted, no es probable que asuma la responsabilidad de hacerlo en casa”, dijo Knight. La diálisis domiciliaria puede parecer abrumadora o aterradora, y ni las prácticas médicas ni los centros con fines de lucro han tenido mucha motivación, al menos financieramente, para promoverla.

El treinta por ciento de ellos pronto lo hará. Medicare aumentará sus pagos mensuales por cada paciente que reciba diálisis en el hogar, comenzando en un 3 por ciento el primer año y disminuyendo a partir de entonces. Las consultas y las clínicas de diálisis también tendrán sus reembolsos ajustados hacia arriba o hacia abajo dependiendo de sus tasas totales de diálisis y trasplantes en el hogar.

Varios programas voluntarios nuevos también impulsarán los incentivos. A partir de abril, Medicare pagará a los proveedores una bonificación de $ 15,000, durante tres años, cuando un paciente reciba un trasplante de riñón exitoso. Otra medida brinda un mayor apoyo a los donantes vivos de riñón.

Si tales incentivos aumentarán sustancialmente la diálisis domiciliaria y los trasplantes sigue siendo una pregunta abierta.

Algunos proveedores, notando que las multas podrían superar a las bonificaciones, no están contentos de caer en el 30 por ciento de las prácticas o centros cubiertos, asignados al azar por código postal. “El nefrólogo promedio tendrá un recorte salarial”, dijo el Dr. Watnick.

Además, no todos los pacientes renales de edad avanzada pueden o quieren dializarse en casa. “Pueden tener algún grado de deterioro cognitivo” o ser demasiado frágiles para levantar bolsas de solución, dijo el Dr. Gerald Hladik, jefe de nefrología de la Universidad de Carolina del Norte. Necesitan espacio para almacenar suministros y un espacio privado y limpio para diálisis.

Incluso con una amplia discusión y educación, no está claro qué proporción eventualmente optará por la diálisis domiciliaria. Quizás entre el 25 y el 50 por ciento, sugirió el Dr. Watnick, “pero no lo sabemos”.

Aunque el nuevo modelo de Medicare excluye a los residentes de hogares de ancianos y a las personas con demencia, la elección dependerá de los pacientes. Especialmente durante una pandemia, “estamos a favor de que los pacientes tengan la opción de irse a casa”, dijo Knight. “Pero no a favor de presionar a la gente para que se vaya a casa”.

Algunas personas mayores con múltiples enfermedades puede decidir renunciar por completo a la diálisis. Dondequiera que se realice, es física y psicológicamente oneroso, y la supervivencia disminuye a edades más avanzadas.

El padre del Dr. Hladik, de 75 años, por ejemplo, quería pasar los días que le quedaban en casa con su perro o en la playa. Eligió un manejo conservador para controlar sus síntomas y vivió cómodamente durante un año y medio sin diálisis.

Pero la diálisis domiciliaria le ha funcionado bien a Jorge Moreira, de 65 años, contable en Burien, Was. A medida que su enfermedad renal avanzaba hace cuatro años, comenzó la diálisis en una clínica de Northwest Kidney Centers.

Le resultó difícil llegar a las 5:30 a.m. tres días a la semana para poder terminar a las 9:30 e ir a su oficina, y sufrió dolorosos calambres en las piernas. Un técnico sugirió que investigara la diálisis peritoneal; sus médicos estuvieron de acuerdo.

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