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A principios de este mes, Cheryl Goldman, una maestra de secundaria jubilada que vive en Long Island, llamó a su hijo, Edo Banach, en Maryland. Parecía una conversación de rutina hasta que la Sra. Goldman anunció que si se enfermaba con Covid-19, rechazaría un ventilador.
“Soy su representante de atención médica”, dijo el Sr. Banach, quien resulta ser el presidente de la Organización Nacional de Hospicio y Cuidados Paliativos. “Su perspectiva era, ¿cuál es el punto? Con toda probabilidad, no va a ayudar, y ella se alejará de otra persona “.
A los 69 años, la Sra. Goldman tiene enfisema y ya depende de oxígeno suplementario. Ella me dijo que había estado siguiendo las noticias, incluidas las sombrías estadísticas para adultos mayores con enfermedades crónicas que requieren ventiladores durante estadías prolongadas en cuidados intensivos.
En tales casos, “el número de personas que abandonan el hospital es bajo, y es menor para alguien con problemas de salud como yo”, dijo. También temía ser separada de su familia durante una hospitalización y quería, en cambio, quedarse en casa con cuidados paliativos. “Es una decisión pragmática”.
El Sr. Banach, liderando la respuesta de alrededor de mil hospicios en todo el país que enfrentan una mayor demanda y se preparan para peor, agradeció su franqueza. “Es el tipo de conversación que todos deberían tener con sus seres queridos”, dijo.
En el mejor de los casos, puede ser difícil lograr que los estadounidenses discutan y documenten sus deseos al final de la vida. Dependiendo del estudio, entre un tercio y dos tercios de los adultos no han redactado directivas anticipadas, los documentos que describen qué tratamientos médicos aceptarían o rechazarían y designan a un responsable de la toma de decisiones para que actúe en su nombre si están incapacitados.
“La gente piensa, lo trataré en el futuro”, dijo Banach. Pero para miles de adultos mayores, el futuro puede haber llegado.
Hasta la fecha, no hay evidencia clara de que las personas mayores sean más propensas a contraer el nuevo coronavirus, dijo el Dr. Douglas White, especialista en cuidados críticos y director del Programa de Ética y Toma de Decisiones de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh.
“Lo que sí sabemos es que las personas mayores tienen más probabilidades de experimentar una enfermedad muy grave si se infectan”, dijo. “Los datos son aleccionadores”.
Esto se debe en parte a que la mayoría de los adultos mayores tienen afecciones crónicas (enfermedades cardíacas o pulmonares, diabetes, presión arterial alta) que se sabe que intensifican los efectos del virus. Y tienen menos reserva fisiológica: “menos capacidad de recuperarse de una enfermedad abrumadora”, explicó el Dr. White.
Cuando las personas mayores y sus familias se involucran en lo que se llama planificación de atención anticipada, a menudo se centran en el D.N.R. pregunta: si los pacientes querrían ser resucitados después de un paro cardíaco.
Pero debido a que Covid-19 es una enfermedad respiratoria, la pregunta más apremiante probablemente será si un paciente hospitalizado que está gravemente enfermo aceptará la intubación y la ventilación.
Inicialmente, esto implica un tubo insertado por la garganta, conectado a un ventilador que empuja el aire hacia los pulmones. Cuando un paciente ha pasado dos semanas en un respiradero, los médicos suelen realizar una traqueotomía, creando una abertura quirúrgica en la tráquea que reemplaza el tubo tragado.
Mucho antes de que el virus estallara, entre las personas mayores de 66 años que pasaron 14 días en una UIC. en un ventilador, El 40 por ciento murió dentro de un año de alta. Ahora, “esos números son demasiado optimistas para Covid”, dijo el Dr. White, citando hallazgos de Italia y Gran Bretaña, donde murieron más de la mitad de los pacientes mayores con ventilación prolongada.
Esos datos pueden provocar intercambios francos. “Si un paciente es anciano y tiene problemas médicos importantes, explicaré que una gran proporción de personas que se enferman con Covid-19 y necesitan un ventilador desafortunadamente no sobrevivirán”, dijo la Dra. Kosha Thakore, directora de cuidados paliativos. en el Hospital Newton-Wellesley en Massachusetts.
Además, la longevidad no es la única prioridad, y a veces no es la principal, para las personas mayores que consideran opciones médicas. ¿Cómo será la vida si sobreviven?
“Después de que las personas mayores han estado en un respirador, a menudo han desarrollado debilitamiento físico, dificultad para tragar, úlceras de decúbito”, explicó el Dr. Thakore. Con frecuencia entran y salen de los hospitales con complicaciones. Su Los déficits pueden ser físicos o cognitivos o ambos, y a menudo son permanentes.
Incluso antes de Covid, después de 14 días con un respirador en una UCI, solo uno de cada cinco pacientes mayores dados de alta se fue a casa. “Los otros terminan en hogares de ancianos”, dijo Banach. “Algunos pueden irse a casa más tarde, y otros morirán en el hogar de ancianos”.
Aunque los adultos mayores con Covid-19 pueden no requerir hospitalización o ventilación, las decisiones que enfrentan si lo hacen resaltan la importancia de revisar las instrucciones anticipadas.
Un nuevo estudio en JAMA Internal Medicine cuestionó a 180 pacientes mayores de 60 años con enfermedades graves; la mayoría dijo que lo harían cambiar un año de vida si eso significara que podrían evitar morir en un I.C.U. en soporte vital.
Pero ese tipo de cuidado agresivo es exactamente lo que podrían recibir. “Si no deja que el sistema conozca sus deseos, el sistema se hace cargo”, señaló Banach. Los miembros de la familia pueden sentir un trauma persistente si se ven obligados a tomar decisiones de vida o muerte para sus seres queridos que nunca discutieron lo que querían.
“Muchos pacientes mayores que hemos encontrado con Covid-19 han optado por no someterse a ventilación y a una UCI”, dijo el Dr. White. “Nadie debería imponer eso a un paciente, aunque si existe una verdadera escasez, eso puede surgir. Pero los pacientes pueden elegirlo por sí mismos “.
Si las personas mayores tienen papeleo escondido en un cajón o caja fuerte, ahora es el momento de desenterrarlo y ver si sus instrucciones aún reflejan sus valores. Si es así, escanee el documento y envíelo a familiares y médicos, aconsejó el Sr. Banach.
Pero para aquellos que nunca llegaron a elaborar directivas anticipadas, nombrar a un tomador de decisiones y decirle a esa persona lo que es aceptable y lo que no es, en última instancia, es más crucial. En emergencias, los médicos probablemente no hojeen documentos para conocer los deseos de los pacientes; preguntarán a familiares o amigos.
El abogado del Sr. Banach: “Saca tu teléfono y haz una selfie en video:‘ Esto es lo que soy. Esta es la fecha. Esto es lo que quiero “. Envíelo a sus amigos y familiares. Eso es suficiente.”
Muchos hospitales y sistemas de salud han desarrollado soluciones alternativas cuando los documentos requieren firmas o testigos; algunos también realizan visitas de cuidados paliativos a través de la telemedicina.
El Dr. Gregg VandeKieft, especialista en cuidados paliativos de Providence Health en la costa oeste, recientemente pasó media hora en Zoom hablando con los hijos de un paciente sobre su atención al final de la vida. El Dr. VandeKieft y una enfermera estaban en Olympia, Washington; un hijo estaba en Alaska y dos en otras partes de Washington. “No se sentía tan diferente como si hubiéramos estado en la misma habitación”, dijo el Dr. VandeKieft.
La pandemia de coronavirus puede estimular más conversaciones de este tipo. Recientemente, en Los Ángeles, Brie Loskota y su esposo se pusieron en contacto con amigos cercanos de la familia, una pareja de 70 años, preguntando sobre su bienestar, ofreciéndole a FaceTime, y luego preguntaron: “Si te enfermas, ¿hay algo que debamos saber?”
La pareja de ancianos, uno de los cuales tiene una enfermedad neurodegenerativa y ya ha experimentado ventilación mecánica, respondió que ambos querían evitar la hospitalización y morir en casa.
“Fue un alivio contarlo”, dijo la Sra. Loskota. “No es menos desgarrador, pero nos permite tomar una decisión con ellos en mente. Nos llevó a mi esposo y a mí a hablar por nosotros mismos ”. Están en sus 40 y aún no han redactado directivas anticipadas.
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